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家庭情况

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母亲：    年龄        文化程度         工作

家庭关系以及对自己成长的影响

学校情况

与同学关系：  很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ）

与舍友的关系：很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ）

与老师的关系：很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ）

学习成绩：    很好（ ）较好（ ）一般（ ）较差（ ）

来询问题

你困惑或难以摆脱的问题是什么

（ ）学习困难（ ）人际关系（ ）适应（ ）人格

（ ）自我认知（ ）恋爱问题（ ）强迫（ ）抑郁

（ ）情绪困扰（ ）睡眠（ ）焦虑（ ）经济问题

（ ）个人发展（ ）其他

咨询目的

你期待从咨询中得到什么帮助

咨询历史

以前有没有做过咨询，得到什么结果

心理测试

以前有没有做过心理测试，得到什么结果